北京市生育保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用手工報(bào)銷申報(bào)表

單位名稱（公章）： 社保登記號(hào)：姓 名性別年齡身份證號(hào)碼就診醫(yī)院妊娠起止日期 年月 日至 年月 日孕周胎數(shù)醫(yī)療類別（門診、住院應(yīng)分別填寫審批表）□門診 年月 日至 年月 日報(bào)銷單據(jù)數(shù)□住院 年月 日至 年月 日報(bào)銷單據(jù)數(shù)住院天數(shù)總金額（元）項(xiàng)目類別金額（元）拒付金額*（元）拒付原因*西藥費(fèi)中藥費(fèi)檢查費(fèi)治療費(fèi)化驗(yàn)費(fèi)材料費(fèi)醫(yī)事服務(wù)費(fèi) 張 元其他費(fèi)用合計(jì)備注*產(chǎn)前檢查□1周至12周末 □1周至27周末 □13周至27周末付□13周至分娩 □28周至分娩 □妊娠至分娩費(fèi)分娩住院□自然分娩 □人工干預(yù)分娩 □剖宮產(chǎn)不伴其他手術(shù)□剖宮產(chǎn)伴其他手術(shù) □其他：項(xiàng)計(jì)劃生育□人工流產(chǎn)□高危人工流產(chǎn) □中期引產(chǎn) □取環(huán) □放環(huán)目□藥物流產(chǎn)□高危藥物流產(chǎn) □輸精管結(jié)扎 □輸精管藥物粘堵*□輸卵管藥物粘堵 □輸卵管結(jié)扎 □其他：單位經(jīng)辦人員： 電話： 申報(bào)的日期： 年月 日表格中*項(xiàng)由醫(yī)保經(jīng)辦經(jīng)辦審核人員填寫，其他欄目由用人單位填寫。 初審人： 復(fù)審人： 審批日期： 年月 日